MEDNITKI- Шовный хирургический материал

Аракелян А.Г., Пак С.А., Тетера С.А.

СОВРЕМЕННЫЕ ШОВНЫЕ МАТЕРИАЛЫ
 ИЛИ КАК ВРАЧУ ОПЕРИРУЮЩЕЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ
СДЕЛАТЬ ОПТИМАЛЬНЫЙ ВЫБОР
ШОВНОГО МАТЕРИАЛА

Харьков – 2004 г.

                                          Содержание

Вступление. (Об истории современных шовных материалов)                        3

Глава 1. Нить как нить. (О свойствах собственно нити)                                 4

Глава 2. Нить в руках хирурга. (Манипуляционные свойства нити)              7

Глава 3. Нить в ткани. (Свойства нити в ткани)                                               9

Глава 4. Классификация игл и нитей.
(Как читать упаковку шовного атравматического материала)                        10

Глава 5. Принципы выбора нити для соединения тканей.                             13

ЕДИНСТВЕННОЕ ИНОРОДНОЕ ТЕЛО,КОТОРОЕ ХИРУРГ ОСТАВЛЯЕТ В ОРГАНИЗМЕ БОЛЬНОГО
ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ - ЭТО ШОВНЫЙ МАТЕРИАЛ И ИМЕННО ОТ ЕГО КАЧЕСТВА ЗАВИСИТ 20-30%
УСПЕХА ОПЕРАЦИИ.

                                                                                           А.Г.Аракелян

ВСТУПЛЕНИЕ

Ещё за 2000 лет до нашей эры в китайском трактате о медицине был описан кишечный шов с использованием нитей растительного происхож­дения. В папирусе Эдвина Смита (Edwin Smith Papyrus), возраст которого оценивается в 4000 лет, описано применение древними египтянами льняных хирургических швов. Несмотря на это, до XX в. прогресс в освоении новых материалов был очень незначителен.

Кетгутовые нити, широко использующиеся в хирургии до сих пор, были созданы Галеном, популяризованы в 1840 г. Луиджи Порта (Luigi Porta) – профессором хирургии из Павии и в 1868 г. в Англии усовершенствованы путём хромирования Джозефом Листером. Кетгут был первым из известных рассасывающихся шовных материалов.

Вторым по распространённости шовным материалом является природный шёлк. Из хирургов впервые его применил Е. Т. Кохер (E. T. Kocher) в 1887 г. Позже, в 1913 г., методика использования шёлка была усовершенствована В. Холстедом (W. Halsted).

Уже в ХХ в. при детальном изучении свойств кетгута и шёлка были выяв­лены целый ряд недостатков этих материалов: высокая реактогенность, ал­лергизирующее действие, трудно предсказуемые сроки рассасывания. Стала очевидной необходимость замены кетгута и шёлка шовными материала­ми, лишёнными этих недостатков.        

В 40-60-х годах ХХ в. появилось большое количество работ, посвящённых проблеме поиска новых шовных материалов. Были предло­жены множество нитей, среди которых встречалось немало экзотических: конский волос, сухожильные нити крыс, кошек, кита, северного оленя, кенгуру, нити из аорты и твёрдой мозговой оболочки крупного рогатого скота, из нервов собаки, из человеческой пуповины.

Применялась также в качестве шовного материала и рыболовная леска. Однако недостатки этих материалов (сложность получения, реакция тканей, возможность инфицирования нити, механические качества) препятствовали их широкому внедрению в хирургическую практику.

В 1924 г. в Германии  Герман и Хохль впервые получили поливиниловый спирт, который считается первым синтетическим шовным материалом. В 1927 г. в Америке Коротерс повторил открытие и назвал полученный мате­риал нейлоном. В 30-х годах создаются еще два синтетических шовных материала – капрон (полиамид) и лавсан (полиэфир). Уже в конце 30-х и в 40-х годах эти материалы начали широко применяться в хирургии. В 1956 г. появился принципиально новый материал - полипропилен .

В 40-х годах начинает проявляться интерес к нитям c покрытием. Промышленно начинает выпускаться «супрамид экстра» - крученный капрон с полимерным покрытием.

В 70-х годах создан материал, значительно превосходящий по инертности известные ранее – политетрафторэтилен.

В 1968 г. на мировом рынке появился первый синтетический рассасыва­ющийся шовный материал дексон, созданный фирмой «Davis&Geck» на основе полигликолида — полимера гликолевой кислоты. Дальнейшие иссле­дования привели к созданию фирмой «Ethicon» в 1972 г. нового шовного материала на основе сополимера гликолевой и молочной кислот в соотношении 9:1 (полиглактин-910). Новый шовный материал был на­зван викрилом. Через некоторое время его качества были существенно улучшены с помощью специального полимерного покрытия, облегчаю­щего проведение нити через ткани. В последующие годы были разработа­ны еще несколько синтетических рассасывающихся шовных материалов, таких как ПДС и ПДС II, монокрил, полисорб, максон. Эти материалы обладают рядом достоинств, что обусловливает их широкое использова­ние в хирургии.

Поиск новых материалов привёл к созданию ряда перспективных направлений, работа по которым продолжается до настоящего времени.

Основными являются следующие четыре направления:

-      разработка синтетических рассасывающихся нереактогенных матери­алов с точно известными сроками деструкции;

-      разработка нерассасывающихся шовных материалов с хорошими мани­пуляционными качествами и минимальным повреждающим действием на ткани;

-      разработка антибактериальных шовных материалов;

-      разработка шовных материалов, стимулирующих процессы репарации тканей.

ГЛАВА 1.   НИТЬ КАК НИТЬ. (СВОЙСТВА СОБСТВЕННО НИТИ)

По источнику, из которого производятся шовные  материалы, они подразделяются на:

А.  Природные органические (биологические): кетгут овечий и крупного рогатого скота, шелк, конский во­лос, нити из фасций, сухожилий, артерий, нервов, мускуль­ных тяжей, брюшины, твердой мозговой оболочки живот­ных, нити из пуповины человека, лен, производные целлюлозы (окцелон, кацелон, римин).

Б.   Природные неорганические: металлическая проволока (стальная, нихромовая, платиновая).

В.   Полимерные искусственные и синтети­­ческие.

В данном пособии мы рассмотрим только раздел В, т.е. искусственные и синтетические полимерные материалы. По химической структуре  они подразделяются на:

I. Производные полигликолевой кислоты.

1. Гомополимеры полигликолевой кислоты (дексон).

2. Сополимер производных гликолевой и молочных
кислот, полиглактин-910, из которого производятся следующие нити: викрил — плетеная нить с покрытием, состоящим из полиглактина-370 и кальция стеарата; ПГЛ (ПГК) — отечествен­ный крученый шовный материал и ПГА — отечественный плетеный шовный материал.

3. Сополимер гликолида и Е-капролактама (монокрил).

4. Сополимер гликолевой кислоты и триметилена карбоната (максон).

П. Производные полидиоксанона — ПДС и ПДС II.

III. Полиэфиры (лавсан, мерсилен, суржидак, этифлекс, тикрон,

полиэстер, дакрон, дагрофил, терилен, астрален, этибонд).

IV. Полиолефины (полипропилен, пролен, суржипро, суржилен, поли­

этилен).

V. Фторполимерные материалы (фторэкс, фторлин, фторэст, гортекс,

фторлон).

VI. Полибутестеры (новэфил).

По строению (физической структуре) различают следующие виды нитей.

А. Мононить (часто  называется устаревшим термином «монофила-ментная нить») представляет собой единое волокно с гладкой поверхностью.  К этому виду нитей относятся такие широко используемые материалы, как полипропилен,пролен, ПДС, этилон, дермалон, максон, нейлон, суржилен, суржипро, мирален, дафилон, корален (флексамид), максилен, стальная проволока и др.

Б. Полифиламентная  нить состоит из множества волокон (зачастую хирурги на­зывают комплексную нить полифиламентной). В зависимости от способа соединения этих волокон выделяются три вида полифиламентных  нитей.

   I. Крученая — волокна нити скручены по оси, например, лен, крученый шелк,капроаг, капрон.   II. Плетеная — волокна  сплетены   подобно канату, например, лавсан, этибонд, мерсилен, мерсилк, нуролон, дексон II и др.    III. Нить с покрытием (комплексная нить) —плетеная нить, пропитанная и (или) покрытая полимерными материалами,
    например, викрил, полисорб, суржидак, тикрон, бралон, супрамид, фторэкс, фторлин.

При одинаковом химическом составе наибольшей эластичностью обладает крученная нить, наибольшей механической прочностью на разрыв - плетенная, наименьшей травматичностью при прохождении через ткань - мононить. Нить с покрытием разработана для обьединения наиболее положительных свойств нити, однако это не всегда достигается т.к. за счет покрытия  несколько теряется эластичность и гибкость нити.              

Хотелось бы отдельно остановиться на таком свойстве нити, как высокий коэффициент поверхностного трения нити. Понятно, что при прохождении через ткани это качество является отрицательным, так как оно обуславливает «пилящие» свойства нити. Однако с точки зрения формирования хирургического узла это свойство является весьма немаловажным, поскольку позволяет удерживать узел. Мононити обладают минимальным коэффициентом поверхностного трения, большим коэффициентом обладают крученные  нити и максимально он выражен у плетенных нитей. Комплексные нити за счет покрытия приближены  по данному показателю к мононитям.

ГЛАВА 2.       НИТЬ  В РУКАХ  ХИРУРГА. (МАНИПУЛЯЦИОННЫЕ

                       СВОЙСТВА НИТИ)

Все хирургические операции, выполняемые в настоящее время, несмотря на их разнообразие, в основе своей имеют два главных момента: разъединение тканей и последующее их соединение. При соединении тканей большинство хирургов пользуются наложением швов и лигатур из нитей с фиксацией их узлами.

При наложении лигатур хирург сталкивается с так называемыми манипуляционными свойствами нитей. Это гибкость нити, ее эластичность, упругость, прочность хирургического узла.

С точки манипуляционных свойств нити,«золотым» стандартом хирургов является шелк, что вероятно и обусловило его столь длительное применение, несмотря на его достаточно отрицательные свойства в тканях организма.

Считается, что растяжимость нити в обычных условиях должна быть в пределах 10-20%.Это придает нити эластичность и в то же время  позволяет избегать прорезывания  завязанной нити при  отеке ткани.

Вопрос упругости нити до сих пор является спорным, так как  с одной стороны хирурги считают, что это будет способствовать развязыванию хирургического узла, а с другой стороны нити изменившие свою форму при достаточно сильном приложении силы могут за счет упругости удерживать форму узла (данное свойство присуще некоторым полипропиленовым нитям)   

Нити, соединённые узлом, удерживают ткани в сближенном состоянии. От надёжности выполнения этой функции узла зависит порой очень многое.

Некоторые послеоперационные осложнения, причины которых трудно объяснить, на самом деле могут быть связаны с развязыванием узлов и распусканием швов. Ёщё в 1936 г. профессор С. Н. Лисовская в статье “О показаниях к наложению хирургического узла” говорила:

« … простые слова ”бабий узел может раскручиваться” подразумевают факты соскальзывания лигатур с крупных сосудов со смертельным кровотечением, расхождение послеоперационных ран брюшной стенки с выпадением внутренностей, не считая менее грозных явлений, как послеоперационные гематомы и грыжевые выпячивания операционных рубцов, которые встречаются на каждом шагу.

Сравнительно часто встречающиеся в настоящее время расхождения ран после чревосечений по белой линии охотно приписываются влиянию различных “объективных причин”, но невольно напрашивается мысль, не играет ли здесь определённой роли неправильное завязывание узлов глубоких швов.

Ввиду того, что до сращения тканей соприкосновения краёв раны зависит исключительно от швов, надо считать, что правильное завязывание узлов, как при швах, так и при лигатурах сосудов, играет громадную роль в деле избежания целого ряда послеоперационных осложнений ».

В настоящее время большинство хирургов уже не так трепетно относятся к узлам, как в XIX или в начале ХХ в. Завязывание узлов из искусства, по владению которым  в значительной мере определялось качество работы хирурга, превратилось в незаметную вспомогательную процедуру. Во многом такой подход оправдан – успех операции зависит не только от правильного формирования узлов, он определяется множеством факторов, каждый из которых очень важен. Однако излишнее пренебрежение искусством завязывания узлов (а ведь это именно искусство) привело к тому, что сейчас слишком часто узлы завязываются неправильно.

Ошибки при выполнении узлов обусловлены отсутствием должного внимания к этой теме в процессе преподавания как в медицинских вузах, так и на этапе последипломного обучения хирургов. Следует также отметить, что на сегодняшний день практически отсутствует понятие необходимости формирования хирургического узла в зависимости от вида хирургической нити.

Использование во время операции нерассасывающихся нитей для наложения внутренних швов требует от хирурга крайне взвешенного отношения к определению необходимого количества петель в узле. Дилемма, стоящая в этом случае перед хирургом, такова: либо добавить дополни­тельные петли и таким образом повысить прочность хирургического узла, но при этом увеличить опасность развития лигатурных свищей из-за оставления в тканях избытка чужеродного материала, или же пойти на обдуманный отказ от лишних петель, что снижает надежность узла, но уменьшает риск гнойных осложнений. В этом случае выбор определяется не только конкретной ситуацией и видом шовного материала, но и опытом хирурга.

С рассасывающимися материалами ситуация другая: нить рано или поздно рассосется. Казалось бы, почему не сформировать несколько запасных петель? Современные рассасывающиеся шовные материалы позволяют добавлять страховочные петли без риска развития серьезных осложнений, хотя проблема нагноения в определенной степени сохраняется и здесь.

Подробно о видах узлов в зависимости от вида нити, об их классификации и способах вязания читайте в полном варианте нашего пособия.

ГЛАВА 3.       НИТЬ В ТКАНИ

В современной хирургии все большее внимание уделяется поискам идеального шовного материала, к необходимым качествам которого еще Н. И. Пирогов причислял следующие:

а) шовный материал должен вызывать минимальные нарушения и
воспаление в тканях;

б) шовный материал должен иметь гладкую, ровную поверхность;

в) шовный материал не должен абсорбировать содержимое раны, на­бухать, вызывать брожение и становиться источником заражения;

г)   нить при достаточной прочности и эластичности не должна быть
объемной и склеиваться с окружающими тканями.

В настоящее время требования к идеальному шовному материалу значительно расширились и включают в себя:

A.     Оптимальные механические характеристики (определяющие способность материала  надежно удерживать завязываемые узлы), такие как прочность, гибкость, коэффици­ент трения, упругость и эластичность (например, нить должна растягиваться в период послеоперационного отека сшитых тканей, что предотвращает ее прорезывание, но в то же время после уменьшения отека эластичность нити должна обеспечивать краям раны определенную компрессию).

Б.      Универсальность, т. е. возможность применения при любых видах оперативных вме­шательств.

B.      Атравматичность, т. е. отсутствие распиливающего и рвущего эффекта при проведе­нии нити через ткани.

Г. Отсутствие токсического, аллергизирующего, тератогенного, канцеро- генного действия на организм.

Д. Отсутствие капиллярности и фитильности, т. е. способности впитывать в себя жид­кость и пропускать ее между волокнами.

Е. Для рассасывающихся шовных материалов — способность после выполнения своей функции полностью рассасываться, не вызывая существенных изменений со стороны тканей; сроки «биодеградации» шовного материала должны быть более длительными, чем время, необходимое для формирования полноценного рубца; продукты деструк­ции нитей должны включаться в метаболические процессы в организме, не оказывая отрицательного влияния на них; если этого не происходит, то остающиеся в организ­ме продукты деструкции шовного материала не должны по количеству превышать физиологически допустимых норм.

 Ж.  Стерильность.

Как мы видим, при всех описаниях требований к шовному материалу основной акцент сделан на поведении нити в тканях.

При прохождении через ткань нить производит «пилящий» эффект. От объема разрушенной ткани в некоторой степени зависит воспалительная реакция в послеоперационном периоде. Но в основном  воспалительная реакция ткани зависит от химической структуры  нити (при условии соблюдения стерильности). Из современных полимерных материалов наиболее реактивным является полиамид, меньшей реактивностью обладают полиэфиры и практически минимальной - полиолефины, фторполимерные материалы и производные полигликолевой кислоты. Относительно же «пилящего» свойства нити, то оно зависит от физической структуры нити (мононить, комплексная  нить, крученная нить, или плетенная нить).

Находясь в ткани, нить подвергается воздействию на нее организма и в зависимости от этого нить может сохраняться в ткани или рассасываться. Данное свойство нити в ткани называется способностью к биодеградации и по этому свойству нити подразделяются на:

- рассасывающиеся (производные полигликолевой кислоты, полидиок­санона, Е-капролактама, полиглекапрона),

- нерассасывающиеся (полиэфиры, полиолефины, фторполимерные мате­ри­алы),

- условно рассасывающиеся (полиамиды).

Условно рассасывающимися материалами называют материалы, которые со временем в организме подвергаются частичной дефрагментации, что фактически приводит к нарушению удерживающей способности лигатуры.

Биодеградация нити в тканях может происходить двумя путями: ферментативным (кетгут и условно рассасывающиеся материалы) и путем гидролиза (современные рассасывающися материалы).  Более оптимален  гидролиз, так как он происходит без привлечения протеолитических ферментов, а следовательно характеризуется минимальной воспалительной реакцией.

Исходя из вышесказанного, можно сделать вывод, что фитильность нити нужна для нитей способных к биодеградации и не нужна для нерассасывающихся нитей.

ГЛАВА 4.       Классификация игл и нитей, или как читать

                       упаковку шовного материала.

Иглы по форме делятся на 5 видов: колющие, режущие, колюще-режущие  (таперкат), ланцетовидные и тупоконечные. Колющая игла имеет цилиндрическую форму при поперечном сечении и коническую заточку конца иглы. Режущая игла на поперечном сечении имеет трехгранную форму и в зависимости от направления одной из граней кверху или книзу называется  прямой и обратной соответственно. Таперкат – это комбинация колющей и режущей иглы, то есть это колющая игла с заточкой острия как у режущей иглы. Ланцетовидная игла – это уплощенная игла с обоюдоострыми  краями. Тупоконечная – это круглая игла с тупым концом (применяется исключительно для ушивания паренхиматозных органов). Наиболее часто используются  первые три вида (условное обозначение их см. рис. 1, 2, 3).

   По степени изогнутости иглы бывают прямые и изогнутые. Степень изогнутости определяется в долях окружности (пропорционально 1/8)

              3/8                                                    4/8=1/2

Наиболее часто используются иглы  на 3/8 и 1/2 .

Также иглы характеризуются толщиной, которая определяется диаметром иглы в мм и длинной самой иглы, которая также определяется в мм. Все эти параметры иглы всегда отражены на упаковке атравматического шовного материала. Атравматический шовный материал – это игла с хирургической шовной нитью, которая впрессована или каким-либо другим способом закреплена в игле. При этом диаметр иглы максимально соответствует диаметру нити, т.е. исключается излишний травматизм тканей, как это бывает при прохождении обычной иглы с нитью (см. рис 5).

Атравматическая игла с шовной  нитью

Также на упаковке атравматического шовного материала отражены и характеристики нити: ее химический состав, физическая структура, ее длинна и толщина. Для определения толщины нити помимо метрической системы существует и условная система (USP-фармакопея США). Метрический размер отражает толщину нити (ее диаметр) в мм, но в соотношении 1/10. Например, 2метрич. - это 0,2 мм толщины в диаметре. Условный размер (номер) для кетгута был уменьшен на 1 ступень по отношению к нерассасывающимся материалам, что было связано с набуханием кетгута в тканях. Взаимоотношение метрических размеров нити и  условных номеров см. ниже в таблице.

                  Классификация шовного материала по толщине

Иногда на упаковках импортного шовного материала, в основном производства США, также дополнительно указывается длинна нити в дюймах и область применения данного шовного материала. Образцы упаковок см. ниже.

ГЛАВА 5.       Чем руководствоваться при выборе шовного атериала, или принципы выбора нити.

При выборе шовного материала для  предстоящей операции необходимо руководствоваться прежде всего химическим строением нити, способностью к биодеструкции и реактивностью нити в тканях организма. Прежде всего следует отметить два аспекта современной позиции при выборе шовного материала.

Во-первых, применение шелка и кетгута в современной хирургии является неприемлемым. Использование вышеуказанного материала необходимо рассматривать как имплантацию чужеродного белкового материала в организм человека, что с точки зрения современной медицины является недопустимым.

Во-вторых, необходимо по мере возможности, максимально использовать атравматические шовные материалы. Это надо делать как с целью снижения операционной травмы, а следовательно и послеоперационных осложнений, так и с целью борьбы с сывороточным гепатитом и т.п. (использование интраоперационно атравматического шовного материала – одноразово). Для примера хочется отметить, что использование одноразовых шприцов сейчас не вызывает ни у кого ни вопросов, ни удивления.

Следует выбирать шовный материал с хорошими химическими качествами, низким коэффициентом трения и необходимыми требованиями по биодеградации. При этом  предъявляются повышенные требования к технике завязывания узлов.

Поэтому знание шовных материалов и их свойств, равно как и правил техники формирования узлов, необходимо каждому врачу оперирующей специальности, стремящемуся получить оптимальные результаты производимых им операций.

Подробнее о показаниях к ушиванию различных тканей различными видами нитей, а также об ограничениях по применению определенных видов нитей (что и чем лучше шить?) мы написали в полном варианте нашего пособия

>>>следующая страница>>>

Загрузите наши прайс-листы на шовный материал